MRI 검사 후 화상 안전사고

MRI 검사실은 강자장 구역이면서 고주파 구역으로 종종 금속에서 유도되는 고전류에 의해 화상을 입는 경우가 발생합니다. 이러한 안전사고를 최소화하기 위해 MRI실에서는 MR 안전 스크리닝을 진행하여 확인 후 검사를 진행하게 됩니다.

 

하지만 스크리닝 시 환자가 관련 항목을 말해주지 않으면 근무자는 확인하기 어렵고, 우리나라처럼 짧은 시간 안에 많은 환자를 검사해야 하는 환경에서는 정보가 누락되는 경우도 있습니다.

 

이러한 안전사고를 감소시키기 위해서는 사례를 공유하고 원인을 파악해 개선 방법을 검토해야 합니다. 미국에서도 식품의약국(FDA)에서 의료제품 보고 시스템 프로그램(MedWatch) 도입 후 MRI 검사 후 화상사고는 자주 언급되고 권장사항을 제공하지만 화상사고에 대한 화상 정도 및 상황에 대한 자세한 정보는 거의 없는 것이 현실입니다.

 

국내에서는 2016년 7월 29일 환자안전법이 법제화되면서 환자 안전사고에 대한 국가차원의 종합적인 환자안전관리체계를 구축하게 되었습니다.

 

환자안전법

- 자율보고를 기반으로 한 환자안전사고 보고·학습시스템 운영
- 환자안전정보의 분석과 재발방지 방안의 개발·공유·학습
- 자율보고 활성화(14일 내에 내용을 검증 후 개인 식별정보를 복구가 불가한 상태로 완전 삭제)
- 보고의 비밀 누설시(3년 이하의 징역 / 3천만원 이하의 벌금), 보고자에게 불리한 조치 시(2년 이하의 징역 / 2천만원 이하의 벌금)

 

보고된 몇가지 사례를 공유하여 MRI 검사 후 화상 안전사고 발생에 대한 이해를 돕도록 하겠습니다.

 

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57세 / 남성, 다발성 외상(2015년 5월)

 

1. 응급실에서 왼쪽 검지 손가락에 산소포화도 측정 센서 부착

응급실에서 부착한 일반 산소포화도 측정 센서(MR 금기)

 

2. 경추 골절 및 신경 압박을 확인하기 위해 MRI 검사 진행, MRI 검사후 3도 접촉 화상 확인

산소포화도 측정 센서 부착부위 3도 화상

 

3. 수술 2개월 후 상처가 완전히 아물고 손가락 사용 가능해짐

수술 2개월 후 

 

 

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신생아(5주) / 여아, 다발성 선천성 기형

 

3.0T MRI, 전신마취 후 검사 진행

 

사용된 일반 산소포화도 측정 센서(MR 금기)

MRI 검사 후 산소포화도 측정 센서가 부착된 오른쪽 손목에 4도 화상 확인됨

오른쪽 손목 4도 화상

의학적 치료에도 불구하고 상처부위 회복이 어려워 절단하게 됨 

 

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61세 / 남성, 척추 MRI 시행

1.5T MRI, 검사시간 70분(전신마취)

 

전신마취후 MRI 검사 진행 도식도(A: 혈압커프, B:심전도 리드, C: SpO2, D: 정맥카테터, E=식별 팔찌, F: MRI장비)

 

사용된 식별 팔찌(laserband)

MRI 검사후 환자 식별 팔찌 주변에 수포를 동반한 화상 발견

식별팔찌 착용위치에 수포를 동반한 화상

식별 팔찌 인쇄에 사용된 토너의 성분을 확인해보니 산화철이 50% 정도 포함되어 있어, 화상의 원인이 피부에 접촉된 식별 팔찌의 산화철 성분에 의한 발열로 추측

 

앞으로 국내에서도 MRI 검사 후 화상 안전사고에 대한 사례가 다양하게 보고되고 관련된 연구를 통해 MRI 검사 시 환자안전에 많은 관심이 필요할 것으로 생각됩니다.

 

참고문헌

Dempsey, Mary F., and Barrie Condon. "Thermal injuries associated with MRI." Clinical radiology 56.6 (2001): 457-465.

Sung, Seung Je, Yong Sik Park, and Jae Young Cho. "Full Thickness Burn on the Finger due to Pulse Oximetry during Magnetic Resonance Imaging in a Conscious Patient." Archives of plastic surgery 43.6 (2016): 612-613.

Haik, Josef, et al. "MRI induced fourth-degree burn in an extremity, leading to amputation." burns 35.2 (2009): 294-296.

Jacob, Zvi C., Matthew F. Tito, and Alexander B. Dagum. "MR Imaging–related electrical thermal injury complicated by acute carpal tunnel and compartment syndrome: Case report." Radiology 254.3 (2010): 846-850.